Persoonlijke gegevens
Achternaam *
Tussenvoegsel
Voornaam *
Voorletters *
Geboortedatum *
*
*
Land *
Postcode *
Huisnummer *
Straat
Plaats
Telefoon
Mobiel
E-mail *
E-mail factuurontvanger
Pasfoto
Max. 4 MB. Afmetingen min. 300 x 400 px en in jpg formaat. Bij afwijkende verhoudingen wordt de foto bijgesneden naar het midden.
IBAN nr. *
T.n.v.
Activiteiten
RoeienCategorie*
KNRB nummer
ProeflidmaatschapCategorie*
Vragen
Ben je lid van Agon, vink hierboven dan Roeien aan en kies daarachter als categorie voor "Agon"!
 
Gewenste betaaltermijn: *
roeiervaring
 
 
Extra informatie t.b.v. jeugdleden:
Op welke school zit je?
Naam contactpersoon
Mobiel nr. contactpersoon
Email contactpersoon
 
Akkoord met automatische incasso!
* Hierbij machtig ik RV Pampus om doorlopende incasso-opdrachten naar de bank te sturen om een bedrag van bovenstaand
iban-nummer af te schrijven wegens de jaarlijkse contributie, inschrijfgeld en andere verenigingsbijdragen.
 
Indien lid jonger dan 18 is, verklaart zijn/haar ouder/verzorger akkoord te zijn met bovenstaande machtigingverstrekking.
Opmerking