Persoonlijke gegevens
Achternaam *
Tussenvoegsel
Voornaam *
Voorletters *
Geboortedatum *
*
*
Land *
Postcode *
Nummer *
Straat
Plaats
Telefoon
Mobiel
E-mail *
E-mail factuurontvanger
Pasfoto
Max. 8 MB. Afmetingen min. 300 x 400 px en in jpg formaat. Bij afwijkende verhoudingen wordt de foto bijgesneden naar het midden. Let op de verplichte velden en zorg dat die juist gevuld zijn. Mocht dit niet het geval zijn, volgt een foutmelding en moet ook de foto opnieuw geupload worden.
IBAN nr. *
T.n.v.
Activiteiten
Roeien Categorie*
KNRB nummer
Proeflidmaatschap Categorie*
Vragen
Ben je lid van Agon, vink hierboven dan Roeien aan en kies daarachter als categorie voor "Agon"!
 
Gewenste betaaltermijn: *
roeiervaring
 
 
Extra informatie t.b.v. jeugdleden:
Op welke school zit je?
Naam contactpersoon
Mobiel nr. contactpersoon
Email contactpersoon
 
Akkoord met automatische incasso!
* Hierbij machtig ik RV Pampus om doorlopende incasso-opdrachten naar de bank te sturen om een bedrag van bovenstaand
iban-nummer af te schrijven wegens de jaarlijkse contributie, inschrijfgeld en andere verenigingsbijdragen.
 
Indien lid jonger dan 18 is, verklaart zijn/haar ouder/verzorger akkoord te zijn met bovenstaande machtigingverstrekking.
Opmerking